ZAŁĄCZNIK NR 3
Oznaczenie sprawy: ZSP2.26.3.2016

 

______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________


______________________________________________________________
adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Modernizacja budynku-zagospodarowanie. 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia/zaproszeniu/ogłoszeniu.

Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia
 
(należy wpisać: numer uprawnień, zakres uprawnień oraz numer i datę ważności zaświadczenia o przynależności do izby samorządu zawodowego)
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność
(należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

Nazwa (firma) podwykonawcy*
   

numer uprawnień:

.......................................

w specjalności:

.......................................

.......................................

.......................................

numer i data ważności
zaświadczenia o przynależności
do izby samorządu
zawodowego

.......................................

.......................................

kierownik budowy/ robót budowlanych    
   

numer uprawnień:

.......................................

w specjalności:

.......................................

.......................................

.......................................

numer i data ważności
zaświadczenia o przynależności
do izby samorządu
zawodowego

.......................................

.......................................

kierownik robót sanitarnych    
   

numer uprawnień:

.......................................

w specjalności:

.......................................

.......................................

.......................................

numer i data ważności
zaświadczenia o przynależności
do izby samorządu
zawodowego

.......................................

.......................................

kierownik robót elektrycznych    

 




*należy podać nazwy (firmy) podwykonawców, jeżeli wykonawca powołuje się na ich zasoby na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b, w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1.

Wykonawca może polegać na osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków. Wykonawca w takiej sytuacji zobowiązany jest udowodnić zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia.


Oświadczam(y), że wyżej wymienione osoby, będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia i posiadają wymagane uprawnienia.
 

_____________________
data i miejscowość

______________________
imię i nazwisko  


_____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej